六枝特区医疗保障局2022年度行政执法总体情况报告

2022年,我局在特区党委、政府的坚强领导下,在市医保局的精心指导下,认真贯彻落实上级关于依法治国、依法行政有关文件和会议精神,结合医保工作实际，抓好落实。现将情况报告如下：

一、基本情况

我局现有执法资格人员23人，配备执法记录仪5台，笔记本电脑2台。2022年干部职工参加系统行政执法培训4次23人,参加市医保局组织行政执法培训1次。2022年5月12日以来移送公安机关涉嫌“三假”案件3件，涉及医院4家，均严格按照行政执法程序办理。因对医疗保障事务执法方面的法律法规学习不够，目前暂未办理行政处罚案件和归档执法案卷。

二、执法工作开展情况

一是加强“法治医保”建设组织领导。我局始终将依法治区工作纳入重要议事日程，成立了以局主要负责人为组长的法治建设工作领导小组，根据特区委全面依法治区委员会办公室下发的

《关于印发<中共六枝特区委全面依法治区委员会2021年工作要点>的通知》（六枝特区委发〔2021〕3号）文件，印发了六枝特区医疗保障局《2021年全面推进依法治区工作实施方案》（六医保发〔2021〕57号），建立健全依法治区、法治政府建设、普法依法治理工作机制。

二是着力抓制度建设。在《六枝特区医疗保障局行政执法公示制度》《六枝特区医疗保障行政执法全过程记录制度》《六枝特区医疗保障局规范性文件审核机制》《六枝特区医疗保障局欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》《六枝特区医疗保障局重大执法决定法制审核制度》（六医保发〔2021〕59号）、《六枝特区医疗保障局领导干部违法干预行政执法记录和处理制度》（六医保发〔2021〕22号）、《六枝特区医疗保障局关于印发<六枝特区医疗保障基金社会（行风）监督员制度（试行）>等制度的通知》（六医保发〔2021〕38号）等制度，同时联合公安、卫健等3部门出台了《特区医保局特区公安局特区卫生健康局<关于印发六枝特区 2021 年打击欺诈骗保专项整治行动工作方案>的通知》（六医保发〔2021〕37号），联合公安、卫健、司法等9部门出台了《六枝特区医疗保障局等九部门关于建立医疗保障基金监管工作联席会议制度的通知》（六医保发〔2021〕36号）的基础上，印发了《六枝特区医疗保障局行政处罚裁量权基准制度》《六枝特区医疗保障局行政执法案卷评查工作制度》，确保整个执法流程规范,有据可依。

三是认真梳理权责清单,完善权责管理。为完善医保系统行政执法的监督机制、责任落实、规范公正,我局编制了部门权责清单和责任清单在单位门户网站上公示,并根据上级部门管理情况实时进行调整公示。

四是强化法治宣传、抓实行政执法。2022年4月以来，我局积极组织开展打击欺诈骗保集中宣传月活动和打击欺诈骗保专项行动，持续保持打击欺诈骗保高压态势。开展《医疗保障基金使用监督管理条例》全员学习培训4次，参加职工60余人次,发放宣传折页10000册、发放案例手册10000册、张贴海报2000张、悬挂或播放宣传标语3条，为打击欺诈骗保执法工作制度夯实基础。此外还积极畅通举报投诉渠道,鼓励社会各界参与,构建打击、惩处欺诈骗保行为的“天罗地网”,组织力量从严、从重、从快查处欺诈骗保违法违规行为,严格依规依法办事,增强群众法治理念,提高群众法治意识。曝光本辖区内2件典型案例，登载贵州省医保局曝光案例13件，共计曝光案例15件，对两定机构起到了良好的警示教育。

五是加快“法治医保”执法体系建设。为统筹推进医保行政执法工作，不断壮大医保基金监管执法人才队伍建设，我局选派人员参加贵州省行政执法培训，自2021年9月以来，共23人参加贵州省行政执法培训考试，考试通过率100%，目前取得执法证23人。2022年与贵州贵达律师事务所签订了《常年法律顾问合同》，聘请了1名执业律师作为法律顾问，为我局行政执法及法制审核提供了专业指导。为不断提高医保基金监管工作人员的行政执法能力，组织全体干部职工对《医疗保障基金使用监督管理条例》进行专项学习，同时定期、不定期组织学习《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障行政处罚程序暂行规定》等法律法规，让法治思维强化监管，坚持以事实为依据，以法律为准绳，做到有法必依、执法必严、违法必究。

三、“两降一升”工作开展情况

目前我局暂无行政复议、行政诉讼案件。一是规范行政执法行为。我局全面推行行政执法公示制度、执法全过程记录制度、重大执法决定法制审核制度，促进严格规范公正文明执法，从源头上减少行政诉讼案件数量。二是注重学习诉前调解撤诉。通过对行政诉讼案件的学习，积极了解败诉的典型案件，采取调解、自行撤销有关行政行为等措施，举一反三不断增强学法用法能力。

四、“双随机、一公开”开展情况

根据《省医保局关于印发<贵州省医疗保障领域“双随机、一公开”工作实施细则>的通知》要求，制定了《六枝特区医疗保障局关于印发<六枝特区医疗保障领域“双随机、一公开”工作实施细则>的通知》，2022年开展“双随机、一公开”行政检查1次，随机抽取药店3家，参加执法人员2人，在贵州省双随机、一公开监管平台按要求公示检查结果。

五、存在问题

在取得成效的同时，也还存在一些不足，主要表现在：一是对执法程序、执法文书书写方面不够规范，执法能力有待提升，案卷归档欠规范。二是能力水平不足。在基金监管技巧、发现问题、大数据分析运用方面还有差距。三是与卫健、市场监管、公安协调联动不够,未能达到预期效果。

六、下一步工作打算

在下步工作中，我局将持续保持打击欺诈骗保高压态势,坚决落实好中央、省、市、特区对医保基金监管工作的各项要求,确保基金安全、合理使用。一是持续加大监督检查工作力度。采取行政检查、双随机一公开、联合检查等多种形式加大执法力度,发现一起,查处一起,对查实案件,按规定及时结案。二是持续加大宣传力度。大力宣传医保基金监管的重要意义,让广大群众充分了解医保基金安全事关人人,动员社会各方共同推进基金监管工作。同时,梳理典型违规案例公开曝光,在全社会营造不敢骗、不能骗、不想骗的良好氛围。三是加强沟通协调。对涉及卫健、公安、市场监管等部门问题线索,主动对接,积极作为,落实好案件线索移交机制和行刑衔接机制。四是强化业务培训。我局将积极组织开展行政执法相关业务知识的培训工作,全力提升医保依法行政水平。

2023年1月4日