​六枝特区医疗保障局2023年度行政执法工作情况报告

六枝特区医疗保障局2023年度行政执法工作情况报告

    2023年,在特区党委、政府坚强领导下,在特区司法局精心指导下,特区医保局认真贯彻落实上级关于行政执法有关文件和会议精神,结合医保工作实际，抓好落实。现将2023年度行政执法工作报告如下：

    一、工作开展情况

    （一）强化制度建设，推进依法决策。一是成立了以局主要负责人为组长的法治建设工作领导小组，制定《六枝特区医疗保障局行政执法公示制度》《六枝特区医疗保障行政执法全过程记录制度》《六枝特区医疗保障局领导干部违法干预行政执法记录和处理制度》《六枝特区医疗保障局行政处罚裁量权基准制度》《六枝特区医疗保障局行政执法案卷评查工作制度》《六枝特区医疗保障局行政执法人员考核考评机制》等多个制度，确保整个执法流程规范,有据可依。二是加强业务经办内控管理，建立完善医保基金内控制度，对医疗保障的各项业务运行的各环节进行全过程的监督，实行医保信息系统管理与具体业务经办管理分离、待遇保障监督与待遇审核结算管理分离、基金监督与具体业务经办管理分离等，业务工作关键环节设立初审、复核、审批岗位，提高医疗保障政策法规和各项规章制度的执行力。

（二）加强行政执法队伍建设。一是加强行政执法队伍建设，严格实行行政执法人员持证上岗制度。开展我局行政执法证件清理工作，全面更新我局执法人员信息库信息，目前全局共有24名工作人员通过了行政执法考试。其中，2人取得行政执法监督证，22人取得行政执法证。2023年与贵州颂然律师事务所签订了《常年法律顾问合同》，聘请了1名执业律师作为法律顾问，为我局行政执法及法制审核提供了专业指导。二是开展行政执法业务培训。2023年度开展行政执法业务培训6次，参加培训人数24余人，深入学习了《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障行政处罚程序暂行规定》《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》等法律法规，全面提高行政执法人员素质和依法行政能力。

（三）加强工作落实，推进依法行政。持续推进打击欺诈骗保专项治理工作。今年以来，我局开展了医保基金监管专项治理行动，对定点医药机构过度检查、串换项目收费、不合理诊疗、药品进销存不符等违法违规行为开展全覆盖检查，强化对定点医药机构日常监管，保持对欺诈骗取医保基金行为的高压态势。2023年度，开展“双随机一公开”检查2次，共办理行政处罚案件6件，现均已结案，收回医保基金84.04万元，罚款44.15万元，进一步规范了医保基金使用行为。2023年度无行政复议、行政诉讼案件。

（四）积极推进“八五”普法工作，提高执法能力。制定《六枝特区医疗保障法治宣传教育第八个五年规划（2021—2025年）》，提高普法工作针对性、实效性；贯彻落实“谁执法谁普法”普法责任制，制定《六枝特区医疗保障局普法责任清单》，并在网站公布，积极开展“宪法宣传周”活动，到乡镇街道、居民小区、党建帮扶点等开展普法活动，现场提供法律咨询服务，发放普法宣传资料，有效提高参保群众法律意识。

（五）强化医保基金监管宣传，营造法治氛围。重点依托医保基金监管宣传月活动，开展线上线下相结合的法治宣传活动，结合宣传主题，围绕医保法律法规、政策措施等内容，开展多形式宣传活动，扩大医保法治宣传覆盖面，营造知法懂法守法氛围。一是加大线上平台普法力度，在微信公众号上公开曝光医保领域违法违规典型案例，以案说法。二是拓宽线下宣传渠道，以两定机构为宣传主阵地，通过以进社区、进乡镇、进机构形式，开展现场宣传活动，利用LED屏循环滚动播放医保基金监管宣传标语，发放医保基金宣传月资料，转发宣传视频，同时在两定机构开展医保信用承诺活动，提升医保诚信度。

（六）坚持规范行政执法行为。严格推进规范执法、文明执法，健全内部监督约束机制，规范行政执法行为，建立公开透明、统一规范的执法程序。一是对典型案例进行通报。今年9月，我局对4家定点医药机构违法违规使用医保基金的典型案例进行通报，并责令退回违规使用的医保基金并处罚款。二是根据《六枝特区司法局关于转发〈六盘水市司法局关于开展2023 年度行政执法案卷评查工作的通知〉的通知》要求，对我局办理的案卷进行了评查，对查出问题已按要求进行整改，在今后案件办理过程中将避免类似问题发生，更规范的开展行政执法工作。

二、存在的问题和困难

在取得成效的同时，还存在一些不足，主要表现在：一是对执法程序、执法文书书写方面不够规范，执法能力有待提升，案卷归档欠规范。二是能力水平不足。在医保基金监管技巧、发现问题、大数据分析运用方面还有差距。三是与卫健、市场监管、公安协调联动不够,未能达到预期效果。四是专业执法人员、法制人员较为紧缺，执法和法律监督手段较为有限，一定程度上影响了医保基金监管行政执法能力提升。

三、下一步工作打算

（一）加强队伍建设。一是积极向党委、政府报告，招聘法律专业人才，充实专业执法人员、法制人员。二是进一步强化医保法规及执法培训。邀请法律专家对全局干部职工进行执法培训，通过集中培训与日常自学的方式，提高干部职工执法能力。三是进一步完善行政执法工作相关细则。积极对接上级主管部门及同级司法部门，规范医保行政执法流程、文书、自由裁量等事项，细化违法行为定性标准，确保行政执法程序规范、定性准确、处罚得当。

（二）争取多部门联动，形成基金治理齐抓共管局面。加强沟通协调，对涉及卫健、公安、市场监管等部门问题线索，主动对接，积极作为，落实好案件线索移交机制和行刑衔接机制。

（三）强化基金运行数据分析能力。依托医保信息化建设力度，加强对基金数据的分类提取及分析研究，提升基金运行数据深加工能力和水平，科学研判基金运行趋势，建立完善基金风险动态预警机制，推动基金使用从安全可控到高效利民转型。

（四）持续加大监督检查工作力度。采取行政检查、双随机一公开、联合检查等多种形式加大执法力度，发现一起，查处一起，对查实案件，按规定及时结案。

                                                                        六枝特区医疗保障局

                                                                           2024年1月3日