十四、医疗惠民政策——新农合医疗政策

（一）报销补偿

1.门诊报销补偿

①普通疾病门诊报销补偿不设起付线,封顶线为400元/人/年(家庭成员不共享),根据分级诊疗要求,普通门诊补偿只在村卫生室、一级、二级新农合定点医疗机构开展。新农合定点医疗机构按级别报销补偿比例见下表1:

表1普通疾病门诊报销补偿表

②门诊诊疗费收取。乡镇卫生院(社区卫生服务中心)和村卫生室看病开药、注射输液收取门诊诊疗费9元,其中,新农合报销8元,参合患者自付1元;同一患者在同一医疗机构门诊就诊的3天内只能收取一次。

③慢性疾病患者需由市内二级或三级公立医疗机构出具诊断证明,报县级新农合管理经办机构审批备案后办理慢病卡,从审批备案之日起两年内有效。慢性病患者门诊报销补偿必须在市内公立定点医疗机构(市内定点精神病专科医院除外)及市外公立医疗机构进行,封顶线2万元,报销补偿比例为:市内一级定点医疗机构90%,二级定点医疗机构80%,三级定点医疗机构70%;市外公立医疗机构50%。

2.住院报销补偿

①普通疾病住院报销补偿按新农合定点医疗机构级别设置起付线,患者每次住院经转诊或未经转诊的起付线不同,全年累计最高封顶线为40万元。各级新农合定点医疗机构住院报销补偿比例见下表2:

表2普通疾病住院报销补偿表

②省级规定的儿童先心病等25种重大疾病(1.儿童白血病;2.儿童先心病;3.乳腺癌;4.宫颈癌;5.重性精神病;6.终末期肾病;7.耐多药肺结核;8.艾滋病机会性感染;9.肺癌;10.食道癌;11.胃癌;12.结肠癌;13.直肠癌;14.慢性粒细胞性白血病;15.急性心肌梗塞;16脑梗塞;17.A型血友病;18.B型血友病;19.1型糖尿病;20.甲状腺机能亢进;21.唇腭裂;22.地中海贫血;23.老年性白内障;24.儿童尿道下裂;25.苯丙酮尿症),报销补偿不设起付线。在省级新农合定点医疗机构住院的按照省卫生计生委有关政策执行。未在省级新农合定点医疗机构住院的在市内或经转诊到市外公立医疗机构住院,不论医院级别按合规费用的80%报销;在市外公立医疗机构未经转诊的按合规医疗费用的60%报销。

③我市规定的肝癌等20种恶性肿瘤(1.肝癌;2.脑瘤;3.十二指肠恶性肿瘤;4.主动脉夹层动脉瘤；5.胰腺癌;6.胆囊癌:7.鼻咽癌;8.肾细胞癌;9.膀胱癌;10.前列腺癌:11.阴茎癌;12.子宫内膜癌:13.卵巢癌;14.骨恶性纤维组织细胞瘤;15.甲状腺癌;16.鼻腔和鼻窦恶性肿瘤;17.喉癌;18皮肤癌;19.恶性黑色素瘤;20.霍奇金淋巴瘤。),报销补偿不设起付线。市内或经转诊到市外公立医疗机构住院,不论医院级别按合规医疗费用的80%报销;在市外公立医疗机构未经转诊的按合规医疗费用的60%报销。

④对经转诊和办理备案的参合患者到经认可的省外联网结报定点医疗机构救诊,实行统一的跨省就医住院医药费用补偿政策,补偿数据以国家平台推送数据为准。

3.大病保险赔付

普通人群大病保险赔付的起付线为6000元,封顶线为30万元,超出大病起付线的自付合规医疗费用按费用高低以超额累进法分段给予赔付,分段赔付比例(建档立卡贫困人口大病保险赔付除外)为:

6000元<自付医疗费用<10000元部分,赔付比例60%;

10000元<自付医疗费用≤20000元部分,赔付比例65%;

20000元<自付医疗费用≤30000元部分,赔付比例70%;

30000元<自付医疗费用<4000元部分,赔付比例75%

40000元<自付医疗费用≤50000元部分,赔付比例80%;

50000元<自付医疗费用<60000元部分,赔付比例85%;自付医疗费用60000元以上赔付比例90%。

4.10类保障对象及建档立卡贫困人口(扶贫系统中未脱贫人员)报销补偿

（1）10类保障对象报销补偿

①门诊保障:保障对象在市内各级定点医疗机构普通疾病门诊及慢性病门诊就医,不设起付线,封顶线每人每年1000元(慢性病门诊封顶线2万元),政策范围内医药费用统一按95%的比例报销。

②住院保障:保障对象在各级新农合定点医疗机构和市外政府举办(含军队举办)的公立医疗机构住院就医,不设起付线封顶线,不限医院级别和疾病病种,政策范围内医药费用由新农合基本医保统一按80%的比例报销。

③大病保险赔付:保障对象住院医药费用经新农合基本医保报销后,剩余政策范围内自付医药费用不设起付线、封顶线,由新农合大病保险按75%的比例赔付。

④计生医疗扶助:农村计生“两户”家庭成员,医药费用经新农合基本医保报销、大病保险赔付后,剩余政策范围内个人负担费用由卫生计生部门的计生利益导向专项资金支付50%。

（2）建档立卡贫困人口(扶贫系统中未脱贫人员)报销补偿按《六盘水市实施医疗保障六个100%助力脱贫攻坚工作方案》(六盘水卫计发〔2017〕273)号文件相关规定执行。

5.精神病患者住院报销补偿

精神病患者在市内定点医疗机构住院不设起付线,按合规医疗费用的80%0补偿报销,二级定点医疗机构合规住院费用最高限价为3500元/月,超出限价部分由医疗机构承担,不足一月或超出整月的按实际天数计算(最高限价不超过116元/天),三级定点医疗机构合规住院费用最高限价为3850元/月,一级定点医疗机构合规住院费用最高限价为3325元/月,长期住院的每季度必须结算一次,精神病患者在市外公立医疗机构住院的按普通疾病住院报销补偿政策执行。重性精神病患者在省级新农合定点医疗机构住院的按照省卫生计生委有关政策执行。

6.孕产妇分娩住院报销补偿

孕产妇分娩住院不设起付线,按医院级别实行顺产剖腹产定额补偿,DRGs试点的定点医疗机构不执行定额补偿费用政策。孕产妇住院分娩时新生儿非疾病产生的费用不予报销,2018年出生的婴儿未参合的,当年度内因疾病住院可享受其母亲或父亲其中一方当年新农合报销待遇。

正常分娩、剖宫产及并发症定额补偿标准

7.特殊医用材料补偿报销

市内定点医疗机构对单个医用特殊材料50000元以内的纳入报销,国产材料按照定点医疗机构住院补偿比例报销(不设起付线),进口、合资材料单价为100150000元以下(含50000元)的,先扣除特殊医用材料起付线后,剩余部分再按照定点医疗机构新农合住院补偿比例报销(详见下表),对当次住院使用单个特殊医用材料单价超过500000元的,超出500000元以上部分新农合基金不予报销。省级新农合定点医疗机构和市外非省级定点公立医疗机构对单个医用特殊材料的补偿报销政策按省卫生计生委规定执行。参合患者医用特殊材料自付合规费用,等于医用特殊材料价格减去按单价分段设置的起付线,起付线属于自付部分,不纳入新农合报销和大病保险赔付。

特殊医用材料起付线标准

（二）各级新农合定点医疗机构要切实加强医疗费用的控制管理

1.参合患者的临床用药应优先在《贵州省新型农村合作医疗药物目录》内选择,对超出用药目录之外的药品实行限额:市内三级医疗机构不得超过15%,二级医疗机构不得超过10%级医疗机构不得超过5%o;抗菌药物使用率住院不超过60%。使用CT、核磁共振、彩超、DR等大型设备检查,阳性率不低于709按月进行计算,超出部分子以扣除,并由医疗机构承担。

2.市内定点医疗机构普通住院患者实行月次均费用控费,按月结算按月扣除,纳入县级公立医院改革、城市公立医院改革、DRGs试点的定点医疗机构、医供体、医联体不执行次均费用控费。为防止转嫁门诊费用,在市内同一医疗机构住院前7天与疾病相关的门诊检查费用及住院期间因疾病需要到上级医院检查的门诊费用纳入住院报销,并纳入次均费用计算。住院天数小于或等于三天的且住院费用低于或等于1000元的,不纳入次均费用计算。

定点医疗机构月次均住院费用控制标准

3.各地卫生计生行政部门应主动与民政等部门沟通全面落实复员退伍军人各项医疗保障优惠待遇,实现复员退伍军人参加新农合应保尽保。参合的抗美援朝老复员军人在定点公立医疗机构住院时预交住院押金在1000元以内的免收,其余部分按规定收取。

（三）新农合慢性病门诊报销补偿病种目录

1.恶性肿瘤(除新农合按重大疾病规定治疗周期内的乳腺癌、宫颈癌、肺癌、神经系统肿瘤、淋巴癌、肝癌外);2.高血压(Ⅱ、ⅢI期);3.冠心病;4.糖尿病;5.慢性肾功能衰竭;6慢性病毒性肝炎(慢性活动性肝炎):7.脑卒中(脑出血、脑栓塞、脑血栓)、脑瘫、脑血管病;8.系统性红斑狼疮;9.白血病(除慢性粒细胞白血病规范药物治疗的白血病外);10.股骨头坏死;11.肺心病;12.结核伴并发症;13.帕金森氏综合症;14甲亢;15.支气管哮喘(哮喘);16.精神病:17.风湿性心脏病;18.癫痫;19.肝豆状核变性;20.肝硬化;21.银屑病;22.血友病；23.功能障碍性腰椎和颈椎病;24慢性溃疡性结肠炎;25.器官移植抗排斥治疗;26.胆结石;27.肾结石;28.肾病综合征;29.慢性肾炎;30.慢性阻塞性肺病:31.特发性血小板减少性紫癜;32.风湿(类风湿)性关节炎;33.强直性脊柱炎;34.功能性膝关节病变(关节病(髋、膝));35.消化性溃疡;36.慢性萎缩性胃炎37格林巴利综合征;38.甲状腺功能减退;39.白癜风;40.痛风.41.心肌病;42.慢性荨麻疹;43.抑郁症及焦虑症;44.间质性肺炎;45.麻风病;46.地中海贫血;47.老年性痴呆;48.慢性支气管炎49.尘肺;50.心脏病并发心功能不全;51.慢性血细胞减少;52重症肌无力。

（四）10类精准扶贫医疗救助保障对象

1.特困供养人员

2.最低生活保障对象;

3.享受抚恤补助的优抚对象(一至六级残疾军人除外);

4.计生“两户”家庭成员

5.20世纪60年代初精减退职老职工;

6.艾滋病人和艾滋病机会性感染者;

7.家庭经济困难的精神障碍患者、肇事肇祸的精神障碍患

8.低收入家庭中的重病患者、重度残疾人以及80岁以上老年

9.因医疗自付费用过高导致家庭无力承担的患者;

10.各县、特区、区人民政府规定的其他特殊困难人群

（五）新农合不予报销补偿范围

1.非正常情况或有第三方责任人承担的医疗费用

①因交通肇事、医疗事故及纠纷、职业病、工伤、意外伤害等由第三方承担的医疗费用;②因司法鉴定、劳动鉴定、打架斗殴、酗酒、醉酒、吸毒、戒毒、违反法律法规、冒名顶替住院等治疗所发生的医疗费用;③在国外、港澳台等地区所发生的医疗费用；④不予报销病种:计划生育手术(非医学指征引产、人工流产、上环、取环、结扎手术、人工受孕等)、不育(孕)症性功能障碍等治疗的医疗费。

2.药品类型

①零售药店外购药品;②使用超出《贵州省新型农村合作医疗药物目录》规定的药品。

3.诊疗项目

使用超过《贵州省新型农村合作医疗医疗服务保内项目目录》规定的项目;定点医疗机构执业登记注册的诊疗服务项目以外发生的医疗费用;由政府另行安排资金的公共卫生服务项目。

①服务项目类

a.就(转)诊交通费、救护车费、取暖(降温)费、电视、电话、空调、电炉(微波炉)、煤气、电冰箱等医疗服务设施费用;b.病历工本费、疾病证明费、诊断建议书费等；c.出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、上门服务费、自请特别护理费、生活服务费、陪护费等；d.其他特需医疗服务项目。

②非必须检查及非疾病治疗项目类

a.新型昂贵的非必需的特殊检查项目;b.美容、健美项目及非功能性整容、矫正矫形等非疾病治疗项目。如单眼皮改双眼皮、验光配镜、装配义眼、厚唇变薄唇、唇裂修补术后整形术、矫治口吃、斜视、“O”形腿、“X”形腿、视力矫正、洁齿、镶牙、色斑牙、牙正畸、假牙、正颌、隆鼻、鼻畸形矫正、酒窝再造、除皱、脱毛、隆乳、脂肪抽吸、变性、雀斑、粉刺、痤疮、疤痕、色素沉着、腋臭、脱发、白发、脱痣、穿耳、平疣、单纯性包皮过长、包茎、副乳、减肥、增高、多指畸形多指切除术(影响功能除外)等；c.各种预防、保健性的诊疗(除围产期保健外)等项目；d.各种医疗咨询(如心理咨询、营养咨询、健康咨询、疾病咨询)、医疗鉴定(如医疗事故技术鉴定、伤残鉴定、亲子鉴定、司法鉴定)等项目费用。

③医用材料类

a.眼镜、义齿、义眼等康复性器具；b.各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；c.人工器官和体内置放材料超过新农合限价规定以上部分,具体按省卫生计生委相关文件规定执行。

④治疗项目类

a.各类器官或组织移植的器官源或组织源；b.除肾、肝、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植术费用；c.近视眼矫形术

d.气功疗法、保健疗法、营养疗法、暗示疗法与诱导疗法(不含精神病、癔病)、磁疗、借助仪器设备开展的中医康复理疗项目(不含电针)等。

⑤其他

a.尸体存放费、冷藏尸体费,各种科研性、临床实验性诊疗项目；b.储血费和用血互助金;c.超出物价部门规定的医疗服务价格收费标准部分一律视为不合理收费、乱收费,由医疗机构自行承担垫付费用,应根据报账资料,按照新型农村合作医疗定点医疗机构管理相关规定文件执行。

⑥属贵州省新型农村合作医疗重大疾病病种在省级24种重大疾病定点医疗机构就诊的按照相关重大疾病文件执行,不受此不予报销范围约束。